ابهامات آماری در بودجه یک طرح ملی

امین قلعه‌ای

بالاخره پس از کش و قوس‌های فراوان رئیس‌جمهور در هفته گذشته با استعفای حسن قاضی‌زاده هاشمی از وزارت بهداشت، درمان وآموزش پزشکی موافقت کرد. قاضی‌زاده هاشمی در آخرین اظهارنظر دلیل استعفای خود را کاهش قابل‌توجه بودجه طرح تحول نظام سلامت در سال ۱۳۹۸ اعلام کرد. طرح تحول نظام سلامت چند ماه پس از تشکیل دولت یازدهم و به منظور سامان دادن به اوضاع نابهنجار نظام سلامت کشور به اجرا درآمد. مهم‌ترین ویژگی این طرح کاهش قابل‌توجه هزینه‌های درمان برای متقاضیان استفاده از خدمات پزشکی محسوب می‌شد. بر اساس برآوردها با اجرای این طرح، هزینه درمان در نظام سلامت کشور به میزان ۱۵ درصد کاهش یافت. وزیر سابق بهداشت و درمان خرداد ماه امسال اعلام کرد: اجرای طرح تحول سلامت موجب شد تا پرداخت هزینه‌های درمانی کاهش قابل‌توجهی داشته باشد و از ۵۴ به ۳۹ درصد برسد. با این حال به اعتقاد بسیاری از کارشناسان اجرای طرح تحول نظام سلامت هزینه‌های سنگینی را به اقتصاد دولتی ایران و بودجه کشور وارد کرده است.  برخی کارشناسان اقتصادی معتقدند اجرای طرح تحول سلامت اگرچه به گسترش عدالت اجتماعی به خصوص بین سال‌های ۹۳ تا ۹۷ کمک کرد اما به دلیل عدم انجام اصلاحات ساختاری و تحمیل هزینه‌های سنگین به بودجه، پایداری در اجرای این طرح عملا برای دولت مقدور نیست. موضوعی که البته از سوی وزیر سابق بهداشت ودرمان مورد تایید نیست. قاضی‌زاده هاشمی مدعی است که کل هزینه اجرای این طرح از ابتدا تاکنون حدود ۱۶ هزار میلیارد تومان بوده است و این در حالی است که دولت برای جبران خسارات ناشی از فعالیت موسسات غیر مجاز اعتباری ۳۵ هزار میلیارد تومان هزینه کرده است.  در همین حال مژگان خانلو، سخنگوی ستاد بودجه سازمان مدیریت، هفته گذشته در مورد «جزئیات بودجه 36 هزار میلیارد تومانی طرح تحول سلامت، در حالی که وزارت بهداشت معتقد است که کل بودجه طرح تحول همان 4 هزار و 900 میلیارد تومان هدفمندی یارانه‌ها است»، بیان داشت: در 320 هزار میلیارد تومان اعتبارات هزینه‌ای دقیقاً 11 هزار و 752 میلیارد تومان برای کمک به طرح تحول سلامت است که در سال 97 این رقم 10 هزار و 684 میلیارد تومان بوده است. این مبلغ جدای از منابع هدفمندی است و فقط مربوط به بودجه عمومی می‌شود و سرجمع 21 هزار میلیارد تومان از بودجه عمومی در طرح‌ سلامت گنجانده شده است. مابه‌التفاوت رقم تا 36 هزار میلیارد تومانی که مطرح است از محل 35 هزار میلیارد تومان درآمد اختصاصی وزارت بهداشت تأمین خواهد شد.  در این میان اما پرسش اصلی این است که  آیا ادامه اجرای طرح تحول سلامت بدون انجام اصلاحات اساسی در ساختار بودجه‌ای و همچنین در ساختار درمان کشور ممکن است؟  

برخی کارشناسان اقتصادی معتقدند اجرای طرح تحول سلامت اگرچه در فاصله سال‌های ۹۳ تا ۹۷ به گسترش عدالت اجتماعی کمک کرد؛ اما به دلیل عدم انجام اصلاحات ساختاری و تحمیل هزینه‌های سنگین به بودجه، پایداری در اجرای این طرح عملا برای دولت مقدور نیست

 مخالفان طرح تحول چه می‌گویند؟ 

«قبل از اجرای طرح تحول سلامت من به مسئولان وزارت بهداشت و دولت با سند و مدرک و استناد به پژوهش‌های خارجی گفتم این کار را نکنید و این روشی که شما می خواهید در پیش بگیرید غلط است؛ اما کسی به من گوش نداد. حتی من به تجربه‌های شکست خورده چند کشور خارجی اشاره کردم، ولی آنها اصرار داشتند راه خودشان را بروند و معتقد بودند، می‌توان با این روش کیفیت خدمات رسانی را افزایش داد.»  این جملات بخشی از اظهارات مسعود پزشکیان، وزیر اسبق بهداشت و نایب رئیس فعلی مجلس شورای اسلامی است. او چند ماه پیش در مخالفت با استمرار اجرای طرح تحول  از قضا به موضوع مطالبات معوق مانده بازنشستگان این وزارتخانه که یکی از موارد اختلاف میان قاضی‌زاده هاشمی و سازمان مدیریت و برنامه‌ریزی است، اشاره کرده و گفته بود: «من در صحبت با مسئولان ذی‌ربط  اعلام خطر اجرای این طرح را عنوان کردم و در پاسخ اعلام شد که به این امر اشراف داریم و رئیس‌جمهور نیز دستور داده، تمام بودجه این وزارت را در اختیار آن قرار دهید؛ پرسیدم آیا هم اکنون می‌توانید ماهانه 100 هزار تومان بر حقوق یک استاد بازنشسته دانشگاه ـ که یک میلیون و 800 هزار تومان می گیرد ـ اضافه کنید؟ الان وضعیت به گونه‌ای است که شاگرد آن استاد در فلان بیمارستان کاری که انجام می‌دهد، 60 میلیون تومان پول می‌گیرد. گفتم: خزانه و بودجه تحمل چنین فشار مالی را ندارد و ادامه چنین روندی ما را به سرنوشت یارانه‌ها مبتلا می‌کند.»  در این میان اما انتقادات نسبت به اجرای  طرح تحول به  همین  جا خلاصه نمی‌شد. بسیاری از شرکت‌های بیمه‌ای معتقد بودند که اجرای طرح تحول نظام سلامت بدون انجام اصلاحات ساختاری در نظام سلامت کشور، نظیر ایجاد نظام ارجاع الکترونیک، به افزایش هزینه‌های شرکت‌های بیمه‌ای و در نتیجه ورشکستگی آنها منجر می‌شود. این موضوع البته از سال گذشته در 10 استان کشور به صورت آزمایشی و با گذشت سه سال از اجرای طرح تازه ازسوی وزارت بهداشت در دستور کار قرار گرفت. قاضی‌زاده هاشمی مرداد ماه در مورد همراهی بیمه‌ها با طرح تحول گفته بود: «بیمه‌ها هر دو بیمه سلامت و تأمین اجتماعی همراهی نکردند و الان هم هزاران میلیارد به مراکز درمانی بدهکارند. بعد هم سازمان برنامه و بودجه به‌رغم همه تلاشش نتوانست جریان وجوه را به‌ صورت نقد و نه اوراق به موقع برساند. در اجرا هم 10 میلیون نفر بیمه شدند بدون اینکه اعتباری برایش پیش‌بینی شود.» 

 آیا بیمه‌ها طرح تحول را همراهی نکردند؟ 

اظهارات وزیر سابق بهداشت و درمان در مورد عدم همراهی بیمه‌ها با طرح تحول نظام سلامت در حالی بیان شده است که به اعتقاد بسیاری از کارشناسان بار اصلی اجرای این طرح از ابتدا بر دوش شرکت‌های بیمه‌ای بوده است.  واعظ مهدوی، رئیس انجمن اقتصاد سلامت در این باره می‌گوید: «از همان سال‌ اول از حدود ۴هزار و ۷۰۰ میلیارد تومان اعتبار برای اجرای طرح تحول از محل هدفمندی یارانه‌ها در نظر گرفته شد ۳ هزار و ۳۰۰ میلیارد تومان از آن  برای برنامه کاهش فرانشیز اختصاص پیدا کرد. پس از اجرای طرح، بیمه‌ها صورتحساب‌ها را شروع به پرداخت کردند، در نتیجه عملاً بار مالی کاهش فرانشیز روی دوش بیمه قرار گرفت اعتبار در وزارت بهداشت باقی ماند. در همان ماه‌های اول محاسباتی که ما انجام می‌دادیم، صورتحساب‌ها را آنالیز می‌کردیم به این جمع‌بندی رسیدیم که عملکرد این ۳ هزار و ۳۰۰ میلیارد تومان حداکثر هزار میلیارد تومان خواهد بود یعنی آن مقدار تعهداتی که باید توسط اعتبارات در وزارت بهداشت و در سیستم بیمارستانی انجام شود به هزار هم نخواهد رسید، ولی هزینه‌کرد بیمه‌ها خیلی بیشتر خواهد شد. این امر مستلزم آن بود که تصمیمی گرفته شود و این اعتبار به جای اینکه این طرف جوی بیاید برود آن طرف جوی که هزینه‌ها در بیمه‌ها انجام شود، اما این اتفاق نیفتاد.»