تصمیمات تعدیلی و حذفی«شورای عالی بیمه»

نسرین هزاره مقدم

 وقتی یک خانواده کارگری، یک بیمار خاص در منزل دارد، انگار دچار مصیبت عظما شده است؛ برای تامین هزینه‌های ماهانه‌ دارو و درمان که در موارد بسیاری این هزینه‌ها سر به فلک می‌کشد، قاعدتاً بسیاری از مخارج ضروری زندگی حذف می‌شود؛ وقتی یک کارگر قرار باشد ماهانه چند صد هزار تومان فقط برای تزریق یک آمپول ساده به بیمار MS هزینه کند، با دستمزد ۴ یا حتی ۵ میلیون تومانی، چطور باقی هزینه‌های زندگی را تامین کند؛ چگونه بتواند اجاره‌خانه‌های چند میلیون تومانی را بپردازد یا گوشت و مرغ بخرد و سر سفره‌ خانواده بگذارد؟!

مساله اصلی این است که در سال‌های گذشته، روندِ «کالایی‌سازی درمان» با سرعت بسیار به پیش تاخته است؛ در حال حاضر، بسیاری از داروهای بیماران خاص به خصوص نسخه‌های باکیفیت و خارجی داروها از شمول بیمه‌ها خارج هستند و به نظر می‌رسد با حذف ارز دولتیِ دارو که احتمال دارد در ماه‌های آینده اجرایی شود، روند افزایش قیمت دارو و درمان ادامه داشته باشد یا حتی با شیب تندتر تداوم پیدا کند.

تعهدات سنگینِ «قانون الزام»

در حال حاضر، قانون الزام تامین اجتماعی به هیچ وجه شامل هزینه‌های درمان سرپایی، بستری، کلینیکی و پاراکلینیکی در بخش‌های خصوصی و حتی دولتی نمی‌شود؛ بیماران مشمول بیمه تامین اجتماعی، مجبور به پرداخت فرانشیزهای سنگین حتی در بخش دولتیِ درمان هستند و برای بستری شدن در بخش خصوصی –درصورتی که نیاز باشد و در بیمارستان‌های تامین اجتماعی و دولتی تخت خالی و امکانات مورد نیاز فراهم نباشد- باید شبی چند میلیون تومان بپردازند؛ این پرداخت از جیب، به معنای نادیده گرفته شدن قانون الزام است؛ قانونی که تاکید دارد صفر تا صد هزینه‌های دارو و درمان کارگران در تمام بخش‌ها حتی بخش خصوصی باید رایگان باشد و از محلِ نُه/ بیست و هفتم سهم درمان بیمه‌شده تامین شود.

حسن صادقی، رئیس اتحادیه پیشکسوتان جامعه‌ کارگری، در ارتباط با تعهدات درمانی قانون الزام به ایلنا می‌گوید: سازمان تامین اجتماعی «مکلف» است درصورتی که نتواند بیمار را در مراکز ملکی پذیرش و درمان کند، درمان رایگان بیمه شده در سایر بخش‌های درمانی را تقبل کند؛ حتی قانون از این فراتر رفته و تاکید دارد در صورتی که نیاز به اعزام درمانی بیمه شده به خارج از کشور باشد، باید سازمان، بیمار را به همراه یک نفر همراه و یک مترجم، کاملاً رایگان به خارج از کشور بفرستد و تمام هزینه‌های درمان در کشور خارجی را بر گردن بگیرد؛ حال شما خود قضاوت کنید که تا چه میزان از این حقوق قانونی دور افتاده‌ایم!

رئیس اتحادیه پیشکسوتان جامعه‌ کارگری: سازمان تامین اجتماعی «مکلف» است درصورتی که نتواند بیمار را در مراکز ملکی پذیرش و درمان کند، درمان رایگان بیمه شده در سایر بخش‌های درمانی را تقبل کند؛ حتی درصورت نیاز او را به خارج از کشور اعزام کند؛ حال قضاوت کنید تا چه میزان از این حقوق قانونی دور افتاده‌ایم!

رنج خروج تدریجی داروها  از شمول بیمه!

در سال‌های اخیر، یک رنج درمانی جدید نیز به بیمه‌شدگان کارگری تحمیل شده است: رنج خروج داروها به خصوص داروهای بیماری‌های خاص از شمول بیمه! در سال‌های اخیر روند خارج‌سازیِ داروها از شمول بیمه‌های درمانی شدت گرفته است؛ ابتدا داروهای پرمصرفِ OTC از شمول دفترچه‌های بیمه خارج شدند و بعد، در آبان ماه ۹۷، وزارت بهداشت در اقدامی بی‌سابقه، داروهای شیمی درمانیِ خارجی را از شمول بیمه‌ها خارج کرد؛ این تصمیم آخری، هزینه‌های ماهانه‌ی سنگینِ چند میلیون تومانی یا حتی چند ده میلیون تومانی بر دوش طبقه‌ی ضعیف کارگر گذاشت.

 صادقی از خانواده‌هایی خبر می‌دهد که بیماران سرطانی در منزل دارند و برای تامین هزینه‌های درمان و شیمی درمانی مجبور شده‌اند خانه‌ی خود در شهر را بفروشند و به حاشیه پناه ببرند اما قضیه به همینجا ختم نشده است.

او اضافه می‌کند: برخی خانواده‌های کارگری زیر بار هزینه‌های بیماران سرطانی به راستی کمرشان خم شده است. آنها مجبور شده‌اند خانه‌شان در شهر فروخته تا پول دارو و درمان بدهند. آنها ابتدا به حاشیه‌ها رفتند و آنجا ساکن شدند اما گاه بازهم پول کافی برای داروها در بساط‌شان نبوده و باز مجبور شده‌اند خانه‌ی حاشیه‌ای را نیز بفروشند و در بیرون شهر مستاجر شوند؛ یک کارگر اگر بیمار سرطانی در خانه داشته باشد، واقعاً همه‌ی دنیا بر سرش آوار می‌شود و عملاً روزگارش سیاه است.

داروهای MS خارج از شمول بیمه!

شورای عالی بیمه، مسئول تصمیم‌گیری در ارتباط با گستره و شمول بیمه‌های درمانی است؛ از بیمه‌شدگان صندوق کشوری و لشگری گرفته تا بیمه‌شدگان سازمان تامین اجتماعی؛ این نهاد عالی که زیرمجموعه‌ی وزارت بهداشت است، با صدور یک بخشنامه، به سادگی، بخشی از هزینه‌های درمان را بر دوش بیمه شده می‌اندازد؛ ابتدا داروهای پرمصرف خارج شدند؛ بعد داروهای خارجی شیمی‌درمانی و حال شنیده می‌شود داروهای خارجی و آمپول‌های تزریقی باکیفیت برای درمان بیمارانِ MS هم به همین سرنوشت مبتلا می‌شوند.

یک کارگر زیرمجموعه‌ی شهرداری که بیمه شده تامین اجتماعی است، از رنج بیماری MS تنها دخترش می‌گوید؛ او علاوه بر درد مشاهده‌ی تحلیل رفتن تدریجی فرزند، دغدغه‌های داروهایی را دارد که در چندماه اخیر، قیمتش چند برابر شده؛ این کارگر می‌گوید:

«در سه، چهار ماه اخیر، هر آمپول تزریقی تقریباً ۶۰ هزار تومان برایمان آب می‌خورد؛ ما داروها را هر دو ماه یکبار از داروخانه‌های خاص می‌خریم؛ تا چند ماه قبل، داروهای بیماران خاص، داروهای حمایتی محسوب می‌شدند و رایگان بودند اما حالا هر نسخه که فقط دو ماه آمپول تزریقی است، بیش از ۳۰۰ هزار تومان هزینه دارد؛ منِ کارگر چطور باید این هزینه‌ها را بپردازم؛ مگر ما حق بیمه نمی‌دهیم که خیال‌مان بابت بیماری و درمان خانواده راحت باشد؛ هیچ نهادی مسئولیت بر گردن نمی‌گیرد؛ خیلی ساده می‌گویند نسخه‌های خارجی از شمول بیمه خارج است؛ اما نمی‌گویند اگر دختر من این آمپول را تزریق نکند، جلوی چشمانم آب می‌شود و از دست می‌رود!»

به نظر می‌رسد کارگران یا دسترسی به داروهای داخلی ندارند، یا پزشکان متخصص این نمونه‌ها را تایید نمی‌کنند یا همان 10 درصدی که نمونه داخلی ندارد، داروهای بسیار مهم و حیاتی هستند؛ این در حالیست که حسن صادقی تاکید می‌کند: وظیفه‌ی سازمان تامین اجتماعی است که هر دارویی را که پزشکان متخصص برای بیماران بیمه شده تجویز می‌کنند، رایگان در اختیار بیماران قرار دهد؛ در واقع کارگران نباید برای هیچ دارویی پول از جیب بپردازند؛ تامین نظام داروییِ کاملاً رایگان، وظیفه‌ی بی بروبرگردِ سازمان تامین اجتماعی است.

 سازمان تامین اجتماعی باید تمام داروهای بیماری‌های خاص از جمله ام اس، سرطان، هپاتیت، صرع و سایر بیماری‌ها را رایگان در اختیار بیمه‌شدگان قرار دهد و اگر تعهدات خود در قبال جامعه‌ هدف را اجرایی نکند، باید پاسخگو باشد

چند پرسش با پاسخ منفی

مساله اصلی، تصمیماتِ گاه دفعتیِ «شورای عالی بیمه» به عنوان نهاد بالادستیِ بیمه و درمان در کشور است؛ نهادی که به نظر می‌رسد در سال‌های اخیر، برخی سیاست‌هایش از نوع سیاست‌های حذفی و تعدیلی است و تلاش دارد هزینه‌های سازمان‌های بیمه‌گر را کاهش دهد؛ آیا مصوباتِ شورای عالی بیمه می‌تواند ناقض قوانین بالادستی مثلاً «قانون الزام تامین اجتماعی» باشد؛ آیا تامین اجتماعی باید به این بخشنامه‌ها و دستورات تعدیلی و حذفی، بدون توجه به تعهدات قانونی خود در قبال بیمه‌شدگان عمل کند؟!

صادقی به این سوالات پاسخ منفی می‌دهد و در توضیح بیشتر اضافه می‌کند: شورای عالی بیمه، طی مصوباتی، پرداخت هزینه برخی داروهای بیماری‌های خاص را برای بیمه‌گرها منع کرده اما مساله این است که سازمان تامین اجتماعی خودش یک شورایعالی دارد و یکسری تعهدات تعریف شده. مصوبات شورایعالی بیمه نمی‌تواند ناقض تعهدات تامین اجتماعی در قبال جامعه‌ی هدف باشد. برای تامین اجتماعی، تکالیف قانونی اهمیت دارد و نباید دغدغه‌ی اجرای مصوبات شورای عالی بیمه را داشته باشد؛ سازمان اگر تعهدات خود در قبال جامعه‌ی هدف را اجرایی نکند، باید پاسخگو باشد. بنابراین تامین اجتماعی باید تمام داروهای بیماری‌های خاص از جمله ام اس، سرطان، هپاتیت، صرع و سایر بیماری‌ها را رایگان در اختیار بیمه شدگان قرار دهد؛ جامعه‌ی هدف تامین اجتماعی با پرداخت از جیب، در قالب بیمه تکمیلی به کمک سازمان رفته و لذا وقتی چنین همیاری‌ای در کار هست، نباید تامین اجتماعی از وظایف قانونی شانه خالی کند؛ بیمه شده نباید ریالی بابت داروها بپردازد.

به گفته‌ی صادقی، کمیته درمان تامین اجتماعی نباید قانونگریزی و کم کاری را پشت مصوبات شورای عالی بیمه پنهان کند و اگر مصوبات این شورا به حال بیمه شدگان کارگری فایده‌ای ندارد، سازمان باید این شورا را ترک کند چرا که تامین اجتماعی نهادی‌ست مستقل با شرح وظایف و تعهدات مشخص.