رنج‌های بیمه تکمیلی

نسرین هزاره مقدم

«بیمه» یکی از مهم‌ترین مولفه‌های رفاهی و از حقوق بدیهی شهروندی‌ست. نیازمندی به خدمات حمایتی بیمه با افزایش سن و احتمال بیماری، افزایش می‌یابد. بازنشستگان بیش از شاغلان به خدمات درمانی بیمه نیازمندند. در سلسله مراتب اولویت‌های یک مستمری‌بگیر، اول بحث مستمری ماهانه مطرح است و بعد از آن، میزان خدمات درمانی بیمه، اما تفکیک بیمه به «پایه» و «تکمیلی» تا چه میزان یک ضرورت اساسی و قانونی‌ست و تا چه حد از شرایط نامناسب اقتصادی و رفاهی نشات می‌گیرد؟ آیا در همه نظام‌های رفاهی جهان، بازنشستگان برای اینکه بتوانند از پس هزینه‌های گزاف دارو و درمان بربیایند، «مجبورند» هر ماه مبلغی از مستمری ناچیز خود را بابت بیمه تکمیلی بپردازند؟ مسئولیت صندوق‌های بیمه‌گر در قبال درمان بیمه‌شدگان تا چه میزان حداقلی‌ست و سطح پوشش این خدمات تا کجا اندازه‌گیری می‌شود؟

بیمه تکمیلی یا بیمه تحمیلی؟

کاظم فرج‌اللهی، بازنشسته چیت‌ری، بیمه تکمیلی بازنشستگان را «بیمه تحمیلی» می‌داند. او معتقد است اگر سازمان بیمه‌گر که در اینجا مراد همان تامین اجتماعی‌ست، به وظایف قانونی خود عمل می‌کرد، هیچ بازنشسته‌ای نیاز به بیمه تکمیلی نداشت. بازنشسته‌ای که در زمان اشتغال، «نُه/ بیست و هفتم» از دستمزد خود را بابت هزینه‌های درمانی بیمه پرداخته و در زمان بازنشستگی نیز دو درصد از مستمری خود را برای مصارف درمانی پرداخت می‌کند، چرا باید سهمی از مستمری را بابت بیمه تکمیلی به شرکت‌های خصوصی بپردازد؟ فرشید یزدانی، کارشناس بیمه و تامین اجتماعی، ضرورت بیمه تکمیلی را در دو بخش تفسیر می‌کند: بخشی لازم و معمول در همه سیستم‌های بیمه‌ای و بخشی دیگر نامعمول و زاییده شرایط نابسامان اقتصادی و فقدان نظارت‌های قانونی. او موضوع را از زوایای گوناگون واکاوی می‌کند: «چارچوب بیمه پایه را قانون تعریف می‌کند. در کشور ما به واسطه مناسبات حوزه درمان، بخشی از وظایف از عهده بیمه پایه خارج شده است چرا که بیمه‌ها باید در چارچوب تعرفه‌های دولتی عمل کنند و نمی‌توانند خارج از این تعرفه‌ها، خدمات ارائه دهند. این درحالی‌ست که بسیاری از خدمات درمان به بخش خصوصی منتقل شده‌اند که تعرفه‌هایشان چندین برابر بخش دولتی‌ست. پس می‌توان نتیجه‌گیری کرد که بخشی از دلایل وجودی بیمه تکمیلی، متاثر از بیماری نظام درمان ماست». وی ادامه می‌دهد: «بیمه‌های پایه یک‌سری خدمات درمانی و دارویی ضروری‌تر را پوشش می‌دهند. مثلا هزینه‌های عمل جراحی زیبایی تحت پوشش بیمه نیست پس نوع خدمات مهم است، اما بحث بعدی «هزینه خدمات» است. ترکیب این دو، واقعیتی به نام بیمه تکمیلی را ایجاب می‌کند». ضرورت بیمه تکمیلی را چه مولفه‌هایی تعیین می‌کند؟ به اعتقاد یزدانی، بحث بیمه تکمیلی و ضرورت آن را باید در دو بستر مختلف تحلیل کرد؛ یکی بحث «هزینه‌های درمانی» است که ضرورت بیمه تکمیلی را ایجاب می‌کند و دیگری بحث «خدمات خاصی» است که بیمه پایه نمی‌تواند آنها را بپردازد.

بیمه تکمیلی؛ محصول فساد ساختاری در حوزه سلامت

یزدانی معتقد است یک بخشی از مساله، واقعی‌ست و ضرورت هم دارد. این خوب است که با توجه به محدودیت منابع، بیماری‌ها و داروهای شایع‌تر و ضروری‌تر پشتیبانی شوند اما مساله وجه دیگری هم دارد که فقط تحمیل هزینه جانبی به شاغل و بازنشسته است. بیمه‌ها باید براساس تعرفه‌های دولتی عمل کنند اما وقتی حجم زیادی از خدمات به بخش خصوصی واگذار شده و بخش خصوصی ما نیز برخلاف همه کشورهای دنیا، خودسرانه خدمات خود را قیمت‌گذاری می‌کند، پای بیمه تکمیلی به میان می‌آید. هیچ کجای دنیا، ارائه‌دهنده خدمات درمانی، خودش قیمت‌گذار و ناظر نیست؛ این یعنی فساد ساختاری در حوزه سلامت. همین فساد ساختاری ایجاب می‌کند که بخشی از خدمات را بیمه تکمیلی پوشش بدهد وگرنه خدمات ارائه شده در بخش دولتی و بیمارستان‌های تامین اجتماعی، همگی رایگان هستند و نیازی به بیمه تکمیلی ندارند. وی معتقد است علاوه بر بیماری ساختار سلامت، تقاضاهای القائی که توسط پزشکان ایجاد می‌شود در افزایش هزینه‌های بیمه‌ای تاثیر دارد: «این تقاضاهای القائی، هزینه‌های جنبی درمان را افزایش می‌دهند. مثلاً به بیمار «القا» می‌شود که نیاز به چهار بار عکس‌برداری از ستون فقرات دارد در حالی‌که یک بار هم برای تشخیص بیماری کافی‌ست و در این میان، نظارت قوی نداشتن بر تعرفه‌ها و اجرا و البته خصوصی‌سازی نیز موثر است. وقتی «سود» محور هر چیز ازجمله سلامت مردم شود، توقع ارائه خدمات درمانی رایگان و در دسترس، توقع زیادی‌ست».

اصل مغفول قانون اساسی

اصل ۲۹ قانون اساسی، بیمه همگانی را وظیفه دولت دانسته و محل تامین اعتبار آن را «درآمدهای عمومی» در نظر گرفته است. طبق این اصل، برخورداری از تأمین اجتماعی از نظر بازنشستگی، بیکاری، پیری، از کارافتادگی، بی‌سرپرستی، در راه ماندگی، حوادث و سوانح و نیاز به خدمات بهداشتی و درمانی و مراقبت‌های پزشکی به صورت بیمه و غیره حقی است همگانی. دولت مکلف است طبق قوانین از محل درآمدهای عمومی و درآمدهای حاصل از مشارکت مردم، خدمات و حمایت‌های مالی فوق را برای یک یک افراد کشور تأمین کند. براساس این اصل قانونی، برخورداری از خدمات درمان، حق همه شهروندان است. یکی از نمودهای تجلی این حق، «بیمه‌ها» هستند که باید دولت، منابع درآمدی آنها را تامین کنند. حال کارگران که بخش اعظم شهروندان هستند، نه تنها از خدمات درمان بیمه همگانی بهره‌مند نیستند، بلکه به‌رغم پرداخت سهم بیمه در قالب «نُه/ بیست و هفتم» از دستمزد زمان اشتغال، باز هم خدمات درمانی رایگان و باکیفیت دریافت نمی‌کنند. علاوه بر این، باید مبلغی اضافی به صورت ماهانه بپردازند تا بیمه تکمیلی نصیب‌شان شود. اما همین بیمه تکمیلی یا به عبارتی «تحمیلی» نیز که محصول ناکارآمدی ساختار سلامت، خصوصی‌سازی، فقدان نظارت بر تعرفه‌گذاری و فشار تقاضاهای القائی ایجادشده توسط ارائه‌دهندگان سودجوی درمان است، برای ارائه خدمات درمانی باکیفیت به نیروی کار، کافی نیست. بازنشستگان از «بیمه تکملی» و روند خدمات‌رسانی آن ناراضی‌اند.

بیمه تکمیلی فقط ۷۰درصد هزینه‌های درمان را می‌پردازد

کاظم فرج‌اللهی نارسایی‌های بیمه تکمیلی را این‌گونه دسته‌بندی می‌کند: «دسترسی به آن در مواقع اضطراری سخت است. هماهنگی با بیمارستان‌ها و مراکز درمانی طرف قرارداد برای یک بازنشسته بیمار بسیار دشوار است. بین دریافت رسید هزینه‌ها از مراکز درمانی تا دریافت هزینه‌ها از بیمه تکمیلی، تاخیر طولانی وجود دارد. از همه اینها گذشته، تعرفه پرداخت‌ها پایین است».

وی ادامه می‌دهد: بازنشسته‌ای که هزینه‌های گزاف بیمه تکمیلی را هر ماه پرداخت می‌کند و با هزار مصیبت به مراکز درمانی طرف قرارداد مراجعه می‌کند، انتظار دارد که لااقل بعد از این همه مصیبت، همه هزینه‌ها پرداخت شود اما این‌گونه نیست. گاهی بازنشسته مجبور می‌شود بین ۳۰ تا ۵۰درصد هزینه‌ها را از جیب خالی خودش پرداخت کند چراکه تعرفه‌های پرداخت بیمه تکمیلی، حداکثر حدود ۷۰درصد است.

تعرفه‌های مراکز درمانی خصوصی با تعرفه‌های بیمه تکمیلی فرق دارد

این فعال صنفی ادامه می‌دهد: مبالغی که بیمه تکمیلی پرداخت می‌کند بستگی دارد به اینکه به کدام مرکز درمانی مراجعه کنی و آن مرکز چه تعرفه‌های «اختصاصی» داشته باشد. نسبت این تعرفه‌ها به تعرفه‌های بیمه آتیه‌سازان (متولی بیمه تکمیلی) سهم پرداخت بازنشسته را مشخص می‌کند. مراکز درمانی سال‌هاست در رسیدی که به بازنشسته می‌دهند، عدد و رقم مشخص نمی‌کنند و فقط نوع خدمات را مشخص می‌کنند. بیمه‌گذار تکمیلی نیز با استناد به تعرفه‌های خودش و مستقل از تعرفه‌های مراکز درمانی خصوصی، بخشی از هزینه‌ها را پرداخت می‌کند.

به نظر می‌رسد نارسایی بیمه تکمیلی که ناکافی بودن پرداخت‌ها و تاخیرهای طولانی آن را موجب می‌شود، ریشه در دو عامل دارد؛ اول ساختار معیوب نظارتی وزارت بهداشت و تعرفه‌گذاری‌های ناعادلانه و پریشان در بخش سلامت و دوم تعامل نامناسب و بیمار صندوق بیمه‌گذار پایه یعنی تامین اجتماعی و بیمه‌گذار تکمیلی که برای کارگران بازنشسته «آتیه‌سازان حافظ» است که البته به همه اینها مصائب ناشی از «خصوصی‌سازی درمان» و کالایی کردن بهداشت، اضافه می‌شود. روابط عمومی شرکت «آتیه‌سازان حافظ» تا زمان ارائه این گزارش از ارائه توضیحات احتمالی در رابطه با انتقادات بازنشستگان خودداری کرده است اما گویا تامین اجتماعی مبالغی را که از حساب بازنشستگان کسر می‌کند با تاخیر چندماهه به حساب این شرکت واریز می‌کند و همین تاخیر، یکی از عواملی است که پرداخت هزینه‌های درمان بازنشستگان را طولانی می‌کند.

علی‌اکبر عیوضی، عضو کانون بازنشستگان تامین اجتماعی شهر تهران در این رابطه می‌گوید: یک اصل را فراموش نکنیم. سازمان تامین اجتماعی موظف است طبق «قانونِ الزام» تمام خدمات درمانی را رایگان در اختیار بیمه‌شده قرار بدهد اما متاسفانه این‌گونه نیست، پس بازنشستگان که نسبت به شاغلان آسیب‌پذیری بیشتری دارند و گرفتار بیماری‌های دوران کهولت هستند، «اجباراً» به بیمه تکمیلی روی آورده‌اند تا بتوانند خدمات درمانی بهتری دریافت کنند. کوتاهی تامین اجتماعی در ارائه خدمات درمانی را نمی‌توان نادیده گرفت اما این سازمان بیمه‌گر، کوتاهی و قصور دیگری را نیز مرتکب می‌شود. تامین اجتماعی قبول کرده که ماهیانه مبلغی را از مستمری بازنشستگان کسر کند و در اختیار بیمه‌گذار تکمیلی قرار دهد. سازمان این مبلغ را «کسر» می‌کند اما به بیمه‌گذار با تاخیر می‌پردازد. این تاخیر قبلاً یک ماه بود ولی الان به چهار تا پنج ماه رسیده! گیریم که چیزی به نام بیمه تکمیلی نبود. آیا تامین اجتماعی می‌توانست مبلغی را از حساب بازنشسته کسر کند و پیش خودش نگه دارد، آن‌هم چهار تا پنج ماه؟! همین مساله باعث می‌شود که بازنشسته هزینه خدمات درمانی را با چند ماه تاخیر دریافت کند. این تاخیر، بازنشستگان را ناراضی کرده است و هیچ‌کس هم جوابگو نیست.

شیرازه خدمت‌رسانی در تامین اجتماعی از هم پاشیده است

بازنشسته با هزار مصیبت به مراکز درمانی مراجعه می‌کند، هزینه‌های درمان را می‌پردازد و رسید انجام خدمات می‌گیرد. به «آتیه‌سازان حافظ» که مراجعه می‌کند می‌گویند برو چند ماه دیگر بیا پولت را بگیر! عیوضی این روند را صددرصد «ناعادلانه» می‌داند و معتقد است همین مساله نشان می‌دهد که شیرازه خدمت‌رسانی در تامین اجتماعی از هم پاشیده است. به گفته عیوضی، سقف پایین پرداخت‌های بیمه تکمیلی نیز مشکل دیگری‌ست که به ضعف قراردادهایی که با «آتیه‌سازان» بسته شده، برمی‌گردد. او می‌گوید همین پرداخت ۷۰ تا ۷۵درصدی به موقع به بازنشسته پرداخت نمی‌شود. این یعنی الفبای بیمه و خدمات‌رسانی رعایت نمی‌شود. موضوع دیگری که عیوضی به آن اشاره می‌کند، عدم رعایت ماده ۸۹ قانون تامین اجتماعی است. طبق این قانون، باید دو درصد از «سنوات بازنشستگی» بابت بیمه پایه کسر شود ولی به اشتباه دو درصد از اصل مستمری هر ماه از حساب بازنشسته قیچی می‌شود. واضح است که کسر این مبلغ هیچ کارکرد عملی برای بازنشسته ندارد چرا که بازنشسته نمی‌تواند روی «بیمه پایه» به عنوان یک خدمات‌رسان باکیفیت حساب کند و باز هم مجبور است به «بیمه تکمیلی» روی بیاورد. بررسیِ وجوه مختلف «بیمه تکمیلی» نمودار مشکلات فراوان در ابعاد مختلف است، از تلاش دولت برای خصوصی‌سازی درمان و عدم نظارت وزارت بهداشت بر تعرفه‌گذاری خدمات درمانی گرفته تا کژکارکردی‌های بیشمار سازمان‌های بیمه‌گر پایه. همه و همه از عوامل اصلی سقوط کیفیت درمان در عین افزایش سرسام‌آور هزینه‌ها هستند. در این بین نمی‌توان قصور دولت در پرداخت بدهی‌های سازمان‌های بیمه‌گر را نادیده گرفت. این «تعهدگریزی» کار را برای صندوق‌های بیمه‌ای دشوار می‌کند. راه خروج چیست؟ آیا جز برنامه‌ریزی‌های مدون همه‌جانبه که تمام سازمان‌های درگیر را به وظایف اصلی‌شان بازگرداند، راهی برای کیفیت بخشی به خدمات درمانی ارائه شده به یک کارگر بازنشسته وجود دارد؟